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Antragsformular zum Ausdrucken

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Falls auf dem Antragsformular nicht genug Platz für Ihre Angehörigen ist, benutzen Sie bitte ein weiteres Formular. Senden Sie das unterschriebene Formular bitte an die auf dem Formular angegebene Adresse von Allianz Care.

Falls Sie per Lastschrifteinzugsverfahren bezahlen möchten, füllen Sie bitte die entsprechende Einzugsermächtigung, wie im Folgenden beschrieben, aus und reichen Sie diese bei uns ein: Bitte beachten Sie, dass sich das Angebot nicht ändert, falls Sie per Lastschrifteinzug zahlen möchten.

Um in Euro zu zahlen, füllen Sie bitte das SEPA-Lastschrift-Mandat aus

Um in Pfund Sterling zu zahlen, füllen Sie bitte das GBP-Lastschrift-Mandat aus
(nur in Englisch verfügbar)
Um in Schweizer Franken zu zahlen, füllen Sie bitte das CHF-Lastschrift-Mandat aus

Bitte speichern Sie dieses Formular und verwenden Sie Adobe Reader (kostenlos), um dieses Formular elektronisch auszufüllen.

Zahnfragebogen

Wenn Sie einen Zahntarif abschließen möchten und eine Frage hinsichtlich des Zahntarifs im Antragsformular mit "Ja" beantwortet haben, müssen Sie einen Zahnfragebogen ausfüllen und an uns zurücksenden.